Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 19 июня 2015 г. N 278 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения, переработки
и реализации лома черных металлов, цветных металлов"

(с изменениями и дополнениями от 23 марта, 19 июня 2015 г.)

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку От _____________________________________________________ полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и ________________________________________________ организационно-правовая форма ОГРН ________________________, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ ____________________________________________ ИНН _______________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе _______________________________________ Адрес места нахождения: _____________________ ___________________________________________
Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20 г. Зарегистрировано: /____________________/ подпись /____________________ расшифровка подписи

телефон _________________ адрес электронной почты _________________

Заявление

Прошу предоставить дубликат (копию) лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N ________________ дата выдачи _________________.

Испорченный бланк лицензии прилагается (в случае порчи лицензии).

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________________________

_________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)

________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)

М.П.