Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия при усыновлении (удочерении) ребенка по форме, утвержденной комитетом Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
пособий гражданам, усыновившим детей,
оставшихся без попечения родителей"

Начальнику территориального отдела по _______________________ району комитета (название района) Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя территориального отдела) ______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) зарегистрированного и проживающего по адресу: _______________________________________, паспорт серия __________ N ________, выдан _______________________________________ (дата выдачи паспорта, наименование организации)

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие и ежемесячное пособие, предусмотренные статьей 19 Закона Тульской области "О защите прав ребенка", в связи с тем, что мною вместе с супругом был(а) усыновлен (удочерена) _______________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., дата рождения)

оставшийся без попечения родителей, так как его мать лишена родительских прав (дала согласие на усыновление и др.), его отец лишен родительских прав (сведения об отце в свидетельство о рождении внесены по заявлению матери и др.). Ребенок усыновлен решением __________ районного (городского) суда от _______20__ года. Решение суда вступило в силу с ______20___ года.

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет N _______________, открытый в ______________.

Обязуюсь письменно известить территориальный отдел о перемене места жительства с выбытием за пределы области.

Дата

Подпись