Приложение N 4. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 1 июля 2013 г. N 312 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

(с изменениями и дополнениями от 1 июля 2013 г.)

__________________________________________________

указывается наименование территориального органа

министерства труда и социальной защиты Тульской

области по месту жительства заявителя __________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: _________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

___________________________________________________

Заявление
попечителя несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

являясь попечителем несовершеннолетнего ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ ______________

на основании _____________________________________________________________________,

(указать акт о назначении опеки)

прошу дать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным в связи

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать причину)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)