Приложение N 5. Согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 20 августа 2013 г. N 433 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать опекунами несовершеннолетних,
и предоставление заключения о возможности
или невозможности гражданина быть опекуном"
(с изменениями и дополнениями от 20 августа 2013 г.)

__________________________________________________

указывается наименование территориального органа министерства труда
и социальной защиты Тульской области по месту жительства заявителя __________________________________________________

__________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: _________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________

___________________________________________________

Согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью

Я являюсь членом семьи: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном)

и проживаю с ним (с ней) совместно по адресу: _________________________________________.

Даю согласие на прием в семью и совместное проживание с несовершеннолетним

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

оставшимся без попечения родителей.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)