Приложение N 5. Индивидуальная карточка

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Прием квалификационных экзаменов на право
управления самоходными машинами,
выдача и замена удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Индивидуальная карточка

Фамилия _______________________________Имя ______________________________

Отчество _________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

	Место жительства ___________________________________ Паспорт серия __________ N _______выдан ____________ ____________________________________________________ (дата выдачи, орган внутренних дел)	Место для фотографии
	____________________________________________________ (наименование медучреждения, номер справки, дата)
	Прошел обучение по программе _______________________ (категория СМ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

наименование образовательного учреждения)

М.П. инспекция гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Удостоверение

Серия_______N от ___________________________________

_____________Личная подпись ________________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разреши-тельные категории	Наименование инспекции Гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора Гостехнадзора, печать
1	2	3	4	5