Приложение. Заявление о прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Приказу
комитета Тульской области
по семейной, демографической политике,
опеке и попечительству
от 18 июня 2012 г. N 55-осн

Начальнику территориального отдела по

________________________________________________

комитета Тульской области по семейной,

демографической политике, опеке и попечительству

от ____________________________________________,

фамилия, имя, отчество)

состоящего (состоящей) на регистрационном учете

по адресу:

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

_______________________________________________.

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________.

Паспорт: _______________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________

________________________________________________

Заявление

Я являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) несовершеннолетнего (несовершеннолетней) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (несовершеннолетней))

_________________________________________________ года рождения, состоящего

(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетней))

(состоящей) на регистрационном учете по адресу: ___________________________

место регистрации несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ______,

(несовершеннолетней): почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

являющегося (являющейся) ребенком-инвалидом.

Прошу прекратить на указанного ребенка предоставление ежемесячной денежной выплаты на компенсацию оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги.

Прекращение выплаты необходимо для предоставления мне органами социальной защиты населения ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _______________

Заявление N ______________ и документы гр. ____________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _____________________________________________________

(дата, подпись специалиста)