Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

______________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

___________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________

(адрес проживания)

контактный телефон ________________________

Заявление

В связи с продажей комнаты площадью ______ кв. м, расположенной по адресу: ________________________________________________________, принадлежащей на праве собственности _____________________________ __________________________________________________________________,

(ф.и.о. физического лица/полное наименование юридического лица)

прошу выдать справку об отказе от преимущественного права покупки доли в праве общей долевой собственности на жилые помещения.

Стоимость комнаты ______________________________________________ .

(сумму указывать цифрами и прописью)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Приложение:

"____" _____________ 20__ г.

______________________________ (подпись заявителя)