Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
Тульской области
социально ориентированным
некоммерческим организациям
(с изменениями и дополнениями от 9 апреля 2013 г.)

Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления гранта

название организации
Направление конкурса, в котором подается заявка
Название программы (проекта)
Ф.И.О. руководителя организации
телефон/факс
адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя проекта
телефон/факс
адрес электронной почты
География (программы) проекта
Срок выполнения программы (проекта) (начало и окончание)
Запрашиваемая сумма
Полная стоимость программы (проекта)
Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств)

Информация об организации-заявителе

Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращенное название
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
Наличие структурных подразделений *(1):
общее количество
вид
местонахождение
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Адрес фактического местонахождения
Почтовый адрес (с индексом)
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. и должность руководителя организации
Ф.И.О. главного бухгалтера
Реквизиты организации:
ИНН/ОГРН
наименование кредитной организации
местонахождение кредитной организации
расчетный счет
корреспондентский счет
БИК
КПП
География деятельности (перечислить все территории, в которых осуществляется регулярная деятельность)
Основные направления деятельности (не более 5)
Количество членов организации:
физических лиц
юридических лиц
Количество штатных сотрудников:
на постоянной основе
временных
Доходы организации за последний финансовый год (руб.)
Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника:
зарубежные организации
членские взносы
государственные и муниципальные организации
коммерческие организации
собственная хозяйственная деятельность
другое

Основные реализованные программы/проекты (за последние 2 года)

Имеет ли организация опыт работы по грантам: да, нет. Если опыт работы по грантам имеется, перечислить все полученные гранты за последние 3 года с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия грантового проекта/программы/мероприятия.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен и согласен.

____________________________ (наименование должности руководителя некоммерческой организации)

__________ (подпись)

___________________ (фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

-------------------------------------------

*(1) Указать, если таковые имеются