Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета муниципального образования Алексинский район

Приложение 1
к Положению

Анкета
кандидата в члены общественного совета
муниципального образования Алексинский район

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

(если изменялось, указать, когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________________

(паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ,

заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства ___________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы ___________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование

учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии)

юридическое образование и ученая степень)

9. Наличие наград _________________________________________________________

(вид, когда, кем и за что выданы)

_______________________ (подпись)

_______________________ (дата)