Приложение N 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление регионального государственного
экологического надзора при осуществлении
хозяйственной и иной деятельности,
за исключением деятельности
с использованием объектов, подлежащих
федеральному государственному
экологическому надзору"

Министерство природных ресурсов и экологии Тульской области

ул. Оборонная, 114а, г. Тула, 300045; тел./факс 37-72-29;

е-mail: depecolog@region.tula.ru

Протокол N_______
об административном правонарушении

"______" ________________ 20___ г.

________________________________________ (место составления протокола)

1. Протокол составлен

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

2. В присутствии __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы ( при наличии свидетелей

и потерпевших - их фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

место работы, документ, удостоверяющий личность)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

3. Сведения о физическом / должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

дата рождения __________________ место рождения ____________________________

адрес _____________________________________________________________________

место работы и должность ___________________________________________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий служебные обязанности

____________________________________________________________________ _______

средний размер заработной платы _____________________________________________

семейное положение, наличие иждивенцев _____________________________________

документ, удостоверяющий личность __________________________________________

(указать название, серию, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Ранее к административной ответственности по ст. _______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ___________________________________________

(не привлекался, привлекался, когда)

4. Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

наименование _______________________________________________________________

юридический и фактический адрес ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

номер свидетельства о государственной регистрации, банковские реквизиты, ИНН _____

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. законного представителя _________________________________________________

адрес ________________________________________________________________________

должность ____________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия и служебное положение _____________________

____________________________________________________________________ _________

5. Дата, время, место совершения и событие административного правонарушения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

6. Нарушена статья, пункт, абзац федерального закона, иных нормативных правовых актов

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

7. Административная ответственность за совершенное административное правонарушение предусмотрена частью ________ статьи _________ КоАП РФ.

8. Объяснение физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Подпись __________________________ ________________________________________

Ф.И.О.

9. К протоколу прилагается: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

10. Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ, а также разъяснены положения ст. 51 Конституции РФ.

Подпись ______________________ ____________________________

Ф.И.О.

11.Рассмотрение дела состоится "______" ____________ 20__ г. в ____ час. ____ мин. по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

Представителю юридического лица при себе иметь надлежащим образом оформленную доверенность. В случае неявки дело будет рассмотрено в Ваше отсутствие.

Подпись ___________________ _____________________________

Ф.И.О.

При оформлении настоящего протокола замечания и дополнения не поступили / поступили

____________________________________________________________________ ____

( ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)

____________________________________________________________________ ______

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись физического / должностного лица или законного представителя _________________________________________________________________________ ________

юридического лица, дата, в случае отказа от подписи

делается соответствующая запись, дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол	_________________________________
Копию протокола получил	__________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, в случае отказа от получения копии протокола делается соответствующая запись)