Приложение N 3. Анкета-заявление (тематический запрос)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием запросов государственным архивом
Тульской области на предоставление архивных
документов (архивных справок, выписок и копий)"

Оформление тематического запроса

Государственное казенное учреждение
"Государственный архив Тульской области"

Анкета-заявление
(тематический запрос)

Отметка о льготах: ________________________

Удостоверение N_______ от "____" ______ 20 г.

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________

2. Адрес и телефон ____________________________________________________

3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав,

назначение пенсии, приватизация) _______________________________________

_____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной власти)

____________________________________________________________________ __

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти

(учреждение), которым он принят (утвержден) _______________________________

____________________________________________________________________ ______

6. Дата события, хронологические рамки ________________________________

7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных связей, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать)

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и

можете предъявить копии

____________________________________________________________________ _______

/-\ \-/ Выслать почтой

В количестве _____ экз.

Примечание: Оплата информационной услуги осуществляется заявителем в порядке полной оплаты до оказания услуги. Поиск информации (оказание услуги) осуществляется с момента получения сведений об оплате в течение 30 календарных дней. Государственное казенное учреждение "Государственный архив Тульской области" не гарантирует наличие запрашиваемых сведений. В случае необнаружения сведений архивом выдается информационное письмо об их отсутствии.

подпись __________

дата ___________