Приложение N 1. Анкета-заявление (трудовые отношения)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием запросов государственным архивом
Тульской области на предоставление архивных
документов (архивных справок, выписок и копий)"

Оформление социально-правового запроса

Анкета-заявление
(трудовые отношения)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за

запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ __

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Адрес и телефон ____________________________________________________

4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.)___________

____________________________________________________________________ __

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __

5. Орган, для представления в который запрашивается справка

(Пенсионный фонд и др.) ________________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (общий трудовой стаж, льготный

трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.) ________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __

7. Точное наименование места работы, учебы (указать все изменения за

запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) __________________

____________________________________________________________________ ___

8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка ________

____________________________________________________________________ __

9. Занимаемая должность за запрашиваемый период _______________________

/-\

\-/ Выслать почтой

Дата _____________ Подпись _____________

Доверенность

Я _____________________________________________________________________

Паспорт серия ________________ N ___________

Выдан _________________________________________________________________

Доверяю получить архивную справку _____________________________________

Дата _____________________ Подпись _____________________