Приложение N 5. Протокол N_______ об административном правонарушении

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление регионального государственного
надзора за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной недр"

Министерство природных ресурсов и экологии Тульской области

ул. Оборонная, 114а, г. Тула, 300045; тел./факс 37-72-29; е-mail: depecolog@region.tula.ru

Протокол N_______
об административном правонарушении

"______" ________________ 20___ г. ________________________________________

(место составления протокола)

1. Протокол составлен

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

2. В присутствии ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы ( при наличии свидетелей и потерпевших - их фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, место работы, документ, удостоверяющий личность)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

3. Сведения о физическом / должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

дата рождения __________________ место рождения ________________________________

адрес ________________________________________________________________________

место работы и должность ______________________________________________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий служебные обязанности ___________________________________________________________________

средний размер заработной платы ________________________________________________

семейное положение, наличие иждивенцев _______________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(указать название, серию, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _________

Ранее к административной ответственности по ст. _______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях ___________________________________________

(не привлекался, привлекался, когда)

4. Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

наименование _______________________________________________________________

юридический и фактический адрес ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

номер свидетельства о государственной регистрации, банковские реквизиты, ИНН ______

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. законного представителя _________________________________________________

адрес ________________________________________________________________________

должность ____________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия и служебное положение _____________________

____________________________________________________________________ _________

5. Дата, время, место совершения и событие административного правонарушения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

6. Нарушена статья, пункт, абзац федерального закона, иных нормативных правовых актов _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________

7. Административная ответственность за совершенное административное правонарушение предусмотрена частью ________ статьи _________ КоАП РФ.

8. Объяснение физического лица или законного пред