Приложение N 5. Протокол N_______ об административном правонарушении

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление регионального государственного
надзора в области использования и охраны водных объектов"

Министерство природных ресурсов и экологии Тульской области

ул. Оборонная, 114а, г. Тула, 300045; тел./факс 37-72-29; е-mail: depecolog@region.tula.ru

Протокол N_______
об административном правонарушении

"______" ________________ 20___ г. _______________________________________

(место составления протокола)

1. Протокол составлен

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

2. В присутствии

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы ( при наличии свидетелей и потерпевших - их фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, место работы, документ, удостоверяющий личность)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

3. Сведения о физическом / должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

дата рождения __________________ место рождения ________________________________

адрес ________________________________________________________________________

место работы и должность ______________________________________________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий служебные обязанности

____________________________________________________________________ __________

средний размер заработной платы ________________________________________________

семейное положение, наличие иждивенцев _______________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(указать название, серию, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______

Ранее к административной ответственности по ст._______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях _________________________________________________

(не привлекался, привлекался, когда)

4. Сведения о юридическом лице (его законном представителе), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

наименование _______________________________________________________________

юридический и фактический адрес______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

номер свидетельства о государственной регистрации, банковские реквизиты, ИНН ______

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. законного представителя _________________________________________________

адрес ________________________________________________________________________

должность ____________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия и служебное положение_____________________

____________________________________________________________________ _________

5. Дата, время, место совершения и событие административного правонарушения

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

6. Нарушена статья, пункт, абзац федерального закона, иных нормативных правовых актов

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

7. Административная ответственность за совершенное административное правонарушение предусмотрена частью ________ статьи _________ КоАП РФ.

8. Объяснение физического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подпись__________________________ __________________________

Ф.И.О.

9. К протоколу прилагается: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

10. Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1, 25.2, 25.4, 25.5, 25.6 КоАП РФ, а также разъяснены положения ст. 51 Конституции РФ.

Подпись_________________________ ____________________________

Ф.И.О.

11.Рассмотрение дела состоится "______" ____________ 20__ г. в ____ час. ____ мин. по адресу:

_________________________________________________________________

Представителю юридического лица при себе иметь надлежащим образом оформленную доверенность. В случае неявки дело будет рассмотрено в Ваше отсутствие.

Подпись ___________________ _____________________________

Ф.И.О.

При оформлении настоящего протокола замечания и дополнения не поступили / поступили

_________________________________________________________

( ненужное зачеркнуть, при наличии замечаний - указать какие)

____________________________________________________________________ ______

С настоящим протоколом ознакомлен_________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись физического / должностного лица или законного представителя

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

юридического лица, дата, в случае отказа от подписи делается соответствующая запись, дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол ______________________________

Копию протокола получил _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата, в случае отказа от получения копии протокола делается соответствующая запись)