Приложение N 2. Заявка на получение ордера на производство работ на территории муниципального образования Поповское Чернского района

Приложение N 2

Администрация муниципального образования
Поповское Чернского района

Заявка
на получение ордера на производство работ
на территории муниципального образования Поповское Чернского района

д. Поповка-1

"___"____________201_ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:______________________________________________________________ _____

тел.________________________________________________________________ ______

ИНН_________________________________________________________________ _____

расч. счет ________________________________________________________________

Банк________________________________________________________________ _____

БИК _____________________________________________________________________

корсчет __________________________________________________________________

МП__________________________________________________________________ ____

(подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

место рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

дата рождения _________________, домашний адрес ___________________________

____________________________________________________________________ ______

тел.________________________________________________________________ _______

Паспорт: серия ____________ N ____________, кем выдан _______________________

дата выдачи ________________________________, ИНН __________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________, N ________,

дата выдачи ___________, кем выдано__________________________________________

___________________________

(подпись)

Объект и его назначение __________________________________________________

(указать улицу (улицы), на которых будут производиться работы)

Проект N ____________________ разработан ____________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

N _________ от _________ и других уполномоченных органов___________________________

Вид работ____________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

____________________________________________________________________ _________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

Асфальт __________________ кв. м; газон __________________________ кв. м;

грунт _________ кв. м.; бордюр _____________________________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____"_____________________ 20___г.

По "____"_____________________ 20___г.