Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе грантов правительства Тульской области в сфере науки и техники

Приложение N 1
к постановлению
правительства Тульской области
от 3 сентября 2012 г. N 486

Регистрационный номер

_____________________

Заявка
на участие в конкурсе грантов правительства
Тульской области в сфере науки и техники

Юридическое(ие) или физическое(ие) лицо(а) ____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Почтовый индекс ____________ адрес _____________________________ ____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Телефон __________ Факс _________ e-mail ______________________________________

Наименование номинации конкурса ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Наименование работы ____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Запрашиваемая сумма гранта __________________________ руб.

Дата составления документов заявки ___________________________

Фамилия, имя, отчество контактного лица для сопровождения заявки __________________________________________________________________

телефон: рабочий _______, домашний _________, мобильный ____________

Приложения:

1. Технико-экономическое обоснование работы.

2. Смета затрат, необходимых для реализации работы.

3. Пояснительная записка.

Для юридических лиц

_________________ Руководитель

_______________ (подпись)

________________________________ (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

Для физических лиц

Доверяем представлять работу и в случае победы получать средства гранта ______

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О.)

(данный пункт заполняется в случае выдвижения работы группой физических лиц)

Подписи заявителей (авторского коллектива):

_______________ (подпись)

______________________________ (Ф.И.О. без сокращений)