Приложение. Опросный лист о качестве предоставляемых муниципальных услуг по результатам рассмотрения обращения гражданина

Приложение
к Порядку
представления и анализа
информации о качестве
предоставляемых муниципальных услуг
по результатам рассмотрения обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве предоставляемых муниципальных услуг
по результатам рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения ____ (номер обращения) дата

регистрации обращения ___.________.20___ (дата, месяц, год).

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения,

то заполните, пожалуйста, следующие данные:

Должностное лицо _______________ (фамилия, инициалы должностного лица,

рассмотревшего обращение) оказало государственную услугу гражданину

__________________ (Ф.И.О. гражданина), проживающему по адресу

________________________ (почтовый адрес гражданина).

Телефон заявителя ________________, __________ (дата направления

обращения или личного приема).

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов.

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

___________________ (комментарий).

Спасибо, что заполнили опросный лист!