Приложение Образец бланка опросного листа

Приложение
к Порядку
представления и анализа
информации о качестве предоставляемых
муниципальных услуг по результатам
рассмотрения обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве предоставляемых муниципальных услуг по
результатам рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения ___________________________________________,

(номер обращения)

дата регистрации обращения _______________ ______________ 20

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные

Должностное лицо ___________________________________________________________

(Фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

оказало муниципальную услугу гражданину ______________; _____________________,

(ФИО гражданина)

проживающему по адресу ___________________________________________________,

(почтовый адрес и телефон гражданина)

____________________________________________________________________ _______

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

(комментарий) Спасибо, что заполнили опросный лист!