Приложение N 3. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Приложение N 3
к Порядку конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде предоставления поручительств Тульского
областного фонда поддержки малого
предпринимательства по кредитным договорам,
договорам о предоставлении банковской гарантии

Регистрационный N_______ от "___"___________20__г. Зарегистрировано: ________________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного фонда поддержки малого предпринимательства по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Анкета
поручителя (залогодателя)
(физического лица) за субъект малого (среднего)
предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства

Общие сведения о заявителе

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан __________________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Местонахождение	Почтовый индекс	Адрес		Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	o владелец	o арендатор	o другое ________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

____________________________________________________________________ _________

Лица, находящиеся на иждивении:

	ФИО	Степень родства	Возраст
1.
2.

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено ________________________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность ________________________ Стаж ___________________________________

Адрес ___________________________________________________

телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения Место рождения ________________________________

Местонахождение	Почтовый индекс	Адрес		Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	o владелец	o арендатор	o другое________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено ____________________ Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено ____________________ Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

	Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность ____________________ Стаж ___________________________________

Адрес ______________________________________________________________

телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах
и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ____________________________________________, в т.ч. поручителя (залогодателя) _________________________________________________

Крупные расходы за последний год _______________________________________________

Сведения о полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах за последние 12 месяцев:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности и ее описание:

квартира: доля в собственности ________ адрес _________________________

___________________________________________________________________

общая площадь _____________________________________________________

дом: доля в собственности _______адрес_______________________________

___________________________________________________________________

общая площадь дома _________, общая площадь земельного участка _____

садовый (дачный) участок: адрес_______________________________________

общая площадь_________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) ______

автомобиль: марка ___________________модель _________________________

год выпуска ____________ состояние ___________________________________

приобретен (год) __________ покупная стоимость _________________________

ценные бумаги (акции): ________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера _______

доли в уставном капитале предприятий и организаций ______________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл ________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________

прочее ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория_________________

Водительский стаж ____________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка ______ модель ________

год выпуска ______ состояние ______________ на кого зарегистрирован ______

____________________________________________________________________ _

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации ________________________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) ______________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках

(кредитных учреждениях)(да, нет) ________________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников

(укажите степень родства): _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: __________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ___________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражают (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Перечень прилагаемых документов:

1.	Копии документов, удостоверяющих личность залогодателя (поручителя),	на _____ л;
2.	Заверенные заявителем копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество, передаваемое в залог (для залогодателя)	на _____ л;
3	Документы, подтверждающие доход поручителя,	на _____ л.

Подпись _________/______________________________________________________/ (Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "______" _____________________ 201__ г.

Сотрудник ТОФПМП, принявший анкету _________________/_______________________/