Приложение. Уведомление о перечислении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку
осуществления единовременной
денежной выплаты гражданам,
награжденным медалью
"За выдающиеся достижения
в создании оборонной техники"

	Министерство промышленности и топливно-энергетического комплекса Тульской области
от
	(фамилия, имя, отчество)
	(регистрация по месту жительства; почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
	номер контактного телефона:
	паспорт:
	(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
	(номер СНИЛС)
	(номер ИНН)

Уведомление

Прошу перечислить единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Тульской области от 2 марта 2012 года N 1727-ЗТО "О награде Тульской области - медаль "За выдающиеся достижения в создании оборонной техники" на _________________________________________________________________________ ________________

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения денежной выплаты через банк) или адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства (для получения денежной выплаты через отделение федеральной почтовой связи)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

20

Подпись

/

/

(расшифровка подписи)