Приложение 5. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля

Приложение 5
к Административному регламенту

Журнал
учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля

_____________________________

(дата начала ведения Журнала)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого и среднего предпринимательства))

Ответственное лицо: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: _____________________________

М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки
5	Цель, задачи и предмет проверки