Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях принятия
их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда и предоставления им
по договорам социального найма жилых помещений "

___________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления)

от_________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:_________________ __________________________________________

__________________________________________,

паспорт:____________________________________

___________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел. _______________________________________

Заявление

Прошу Вас признать меня малоимущим(ей) в целях принятия на учет в качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении муниципального жилищного фонда/предоставления по договору социального найма жилого помещения (нужное подчеркнуть).

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _____________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число,

месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О.,

число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. ______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть),

(если производили, то какие именно) __________________________________________________

Мы даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами администрации города Тулы всех наших персональных данных в целях признания нас малоимущими, на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, в том числе о совершении сделок с жилой недвижимостью за последние пять лет.

Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________ (И.О. Фамилия)	_________________ (И.О. Фамилия)
_________________ (И.О. Фамилия)	_________________ (И.О. Фамилия)
"____" _______________ 20___ г.	Подпись заявителя ______________