Приложение N 2. Анкета-заявка участника областного конкурса учебно-исследовательских работ и природоохранных проектов школьников "Сохраним и приумножим природные богатства земли тульской"

Приложение N 2
к Положению о конкурсе
учебно-исследовательских работ
и природоохранных проектов школьников
"Сохраним и приумножим природные
богатства земли тульской"

Анкета-заявка
участника областного конкурса учебно-исследовательских работ
и природоохранных проектов школьников
"Сохраним и приумножим природные богатства земли тульской"

1. Название работы ________________________________________________________________

2. Название номинации _____________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество автора (полностью), год и дата рождения

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

4. Фамилия, имя, отчество руководителя работы, место работы, должность, звание, степень ______ _________________________________________________________________________ _________

5. Фамилия, имя, отчество консультанта работы (если имеется), место работы, должность, звание, степень _ _ ________________________________________________________________________

6. Название образовательного учреждения, в котором выполнена работа, адрес, индекс, телефон, e-mail ___________________________ ________________________________________________

7. Название объединения учащихся ___________________________________________________

8. Домашний адрес автора, телефон, e-mail _____________________________________________

Дата заполнения "____" _______________ 2012 г.

ФИО лица, заполнившего анкету

Подпись

Примечание: Заполнение анкеты участником областного конкурса учебно-исследовательских работ и природоохранных проектов школьников "Сохраним и приумножим природные богатства земли тульской" является согласием на использование его персональных данных для оформления итогового протокола Конкурса.