Приложение. Анкета-заявка участника регионального этапа Всероссийского конкурса творческих работ "Экодизайн" для школьников, студентов колледжей и вузов

Приложение
к Положению
о региональном этапе
Всероссийского конкурса
творческих работ
"Экодизайн" для школьников,
студентов колледжей и вузов

Анкета-заявка
участника регионального этапа Всероссийского конкурса
творческих работ "Экодизайн" для школьников, студентов колледжей и вузов

1. Номинация конкурса______________________________________________

2. Название проекта ________________________________________________

3. ФИО участника полностью)_________________________________________

4. Дата рождения "___"______________________________________________

5. Домашний адрес (с индексом), контактный телефон____________________

___________________________________________________________________

6. Место учебы, класс (группа, курс)___________________________________

___________________________________________________________________

7. ФИО (полностью), должность руководителя ___________________________

___________________________________________________________________

8. Наименование учреждения, направляющего работу

(полное название, адрес с индексом, телефон, факс, e-mail)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Вид работы и техника исполнения __________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ____________2012 г.

Подпись _______________________________

Примечание: Заполнение анкеты участником регионального этапа Всероссийского конкурса творческих работ "Экодизайн" является согласием на использование его персональных данных для оформления итогового протокола Конкурса и заявки на участие в общероссийском этапе Конкурса.