Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к положению

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения _________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания___________________________________________________________________ ___

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

____________________________________________________________________ ________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 3 года до прохождения аттестации

____________________________________________________________________ _________

6. Стаж руководящей работы (работы по специальности) ___________________________

____________________________________________________________________ _________

7. Общий трудовой стаж _______________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности руководителя государственного учреждения (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) ________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

9. Рекомендации Аттестационной комиссии _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

10. Решение Аттестационной комиссии ___________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности);

____________________________________________________________________ _________

не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)

11. Количественный состав Аттестационной комиссии _______________________________

На заседании присутствовало __________ членов Аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

12. Примечания _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Председатель Аттестационной комиссии

____________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Заместитель председателя Аттестационной комиссии

___________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Заместитель председателя Аттестационной комиссии

___________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Секретарь Аттестационной комиссии

___________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

Члены Аттестационной комиссии

___________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

	___________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
	___________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
	___________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
	___________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
	___________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен (а) ________________________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением Аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен) _________________

(подпись)