Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Щекинский район Тульской области от 13 апреля 2015 г. N 4-602 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту

(с изменениями от 13 апреля 2015 г.)

В администрацию муниципального

образования

__________________________________________

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

__________________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_________________________________________,

действующего на основании

__________________________________________

(название документа)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________________

__________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________ _______

с проектной документацией)

____________________________________________________________________ _______

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок)

____________________________________________________________________ _______

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялась на основании разрешения на строительство, выданного

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего разрешение, реквизиты)

Работы производились генеральным подрядчиком

____________________________________________________________________ _______

(наименование генерального подрядчика, реквизиты документа по СРО)

Государственный строительный надзор осуществлялся

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, осуществляющего государственный строительный надзор)

Приложения (опись документов, прилагаемых к заявлению):

	Застройщик
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
	М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/ __________

(подпись заявителя)