Приложение 1. Заявление на приобретение прав на муниципальное имущество (в аренду, в безвозмездное пользование)

Приложение 1
к административному регламенту
администрации Щекинского района
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление
муниципального имущества
в аренду или безвозмездное пользование"

Главе администрации Щекинского района

_______________________________________

ФИО (главы администрации)

_________________________________________

(ФИО заявителя

или полное наименование юридического лица)

___________________________________________

(паспортные данные заявителя или ИНН, ОКАТО
заявителя - для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц)

_____________________________________________

почтовый (юридический) адрес заявителя

контактный телефон:____________________

Заявление
на приобретение прав на муниципальное имущество
(в аренду, в безвозмездное пользование)

Прошу предоставить в ___________________________________ объект муниципального имущества, расположенный по адресу:____________________________________________________ площадью ________________ кв. м,

для использования _________________________________________________,

сроком на _________________________________________________________.

(функциональное назначение объекта и прочие данные)

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

"____"__________ 20___ г.

______________________

М.П. (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись