Приложение 5. Жалоба на действие (бездействие) и (или) решение должностного лица

Приложение 5
к административному регламенту

Кому:
	(указать должность руководителя)
	(указывается И.О. Фамилия руководителя)
От кого:
	(указать Ф.И.О. заявителя, либо полное наименование юридического лица, указывается полностью, без сокращений)
Адрес:
	(указать местонахождение юридического лица, физического лица (фактический адрес)
Телефон / факс:
	(указать номер телефона \ факса, с указанием кода)
e-mail:
	(указать адрес электронной почты)

Жалоба
на действие (бездействие) и (или) решение должностного лица

____________________________________________________________________ __

(указывается наименование учреждения, действия (бездействия) и (или) решение должностного лица которого обжалуются)

В тексте жалобы должна быть указаны следующие сведения:

основание жалобы (указываются действия (бездействия) и (или) решения, которое обжалуется, когда и кем оно совершалось (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица);

факты и обстоятельства, свидетельствующие о незаконности или необоснованности действия (бездействия) и (или) решения;

документы, которыми подтверждаются факты, изложенные в основании жалобы (прилагаются к жалобе);

изложение требования(ий).

Подпись заявителя:

		(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" ___________ 20__ г.