Приложение 1. Заявление получателя муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
детям в области культуры и искусства"

Образец заявления

Директору

_______________________________________

_______________________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________,

Ф.И.О.

проживающего(ей) по адресу ______________

_______________________________________

Дом. телефон ___________________________

Моб. телефон __________________________

Заявление

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) __________________________

Ф.И.О. ребенка

__________________________________________________________________

в число учащихся ___________________________________________________

(наименование учреждения)

по классу _________________________.

Сообщаю следующие данные о ребенке:

Число, месяц и год рождения _____________________________________

Домашний адрес _______________________________________________

N общеобразовательной школы, класс _____________________________

Сведения о родителях:

Мать: ____________________________________________________________

Ф.И.О.

Место работы ______________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________

Образование __________________ Служебный телефон ___________________

Отец:_____________________________________________________________

Ф.И.О.

Место работы _____________________________________________________

Занимаемая должность ___________________________________________

Образование ___________________ Служебный телефон __________________

С Уставом учреждения и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлен(а).

Дата ________________________ Подпись _______________________