Приложение N 11. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 11
к Административному регламенту

Карточка
личного приема гражданина

Личный прием N_______________ от ____________

Прием провел __________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Социальное положение __________________________________________________

Льготный состав ________________________________________________________

Краткое содержание вопроса _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Поручение _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Подпись должностного лица ______________________________________________

Сведения о ранее рассмотренных обращениях:

Месяц, год _____________________________________________________________

Тема вопроса ___________________________________________________________

Результат рассмотрения _________________________________________________

Ответ получен устно.

Подпись________________________

Дата____________________________