Приложение N2. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования Заокский район

Приложение N2
Перечню
документов для кандидата
в члены Общественного совета
муниципального образования Заокский район

Анкета
кандидата в члены Общественного совета
муниципального образования Заокский район

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Дата рождения __________________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

4. Гражданство ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(если изменялось, указать, когда и по какой причине).

5. Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ, заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии) юридическое образование и ученая степень)

9. Наличие наград _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(вид, когда, кем и за что выданы)

_________________ (дата)

____________ (подпись)