Приложение 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма
запроса о предоставлении муниципальной услуги

В Управление образования, культуры,
молодежи и спорта администрации
муниципального образования
Суворовский район
от ___________________________________
______________________________________

Ф.И.О., место жительства заявителя,
______________________________________

телефон, паспортные данные)
______________________________________

Запрос
о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу

____________________________________________________________________ _______

(тематика запроса)

О принятом решении прошу проинформировать меня

____________________________________________________________________ _______

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в муниципальных образовательных учреждениях Суворовского района.

Согласие действует со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года	Подпись _______________
Регистрационный номер заявления ___________________ <*>

____________________________ <*> Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

__________________ <*> (подпись)

<*> Заполняется должностным лицом, ответственным за прием и регистрацию документов, в случае личного обращения заявителя в Управление.