Приложение N 2. Справка о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты
единовременной денежной выплаты
членам семьи добровольного пожарного
или работника добровольной пожарной охраны
в случае гибели (смерти) добровольного пожарного
или работника добровольной пожарной охраны,
наступившей в связи с привлечением их к участию
в тушении пожаров и проведению аварийно-спасательных работ,
либо их смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
либо заболевания, полученных ими при привлечении их к участию
в тушении пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

Справка
о назначении единовременной денежной выплаты

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

привлеченный к участию в тушении пожара (ликвидации ЧС) в ________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается подразделение ДПО)

____________________________________________________________________ ___________

погиб (умер) "_____" ____________ 20 ______ г.

Гибель (смерть) наступила _______________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

____________________________________________________________________ ___________

гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов

____________________________________________________________________ ___________

следствия (дознания), решения суда)

1. В учетно-послужных документах ________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

Супруг(а) ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) _____________________________________________________________

(почтовый адрес)

Дети: _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

____________________________________________________________________ _________,

проживающие ________________________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________________ _________

Мать ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ________________________________________________________________

(почтовый адрес)

Отец ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ________________________________________________________________

(почтовый адрес)

На основании приложения N 3 к постановлению правительства Тульской области от_____N_______ выгодополучателям добровольного пожарного (работника добровольной пожарной охраны) назначается единовременная денежная выплата в размере 100 (сто) тысяч рублей.

Приложение:

1. Заявление от _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Заверенная копия заключения проверки по факту гибели (смерти).

3. Копия свидетельства о смерти.

4. Копия свидетельства о заключении брака.

5. Копии свидетельств о рождении детей.

6. Копия свидетельства о рождении погибшего (умершего).

7. Справка образовательного учреждения об обучении детей с указанием даты начала обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения).

8. Копия акта (справки) патологоанатомического вскрытия.

9. Документы, подтверждающие участие в тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ.

Руководитель	(	)		(	)
	(подпись)			(инициалы, фамилия)
М.П. (печать)