Приложение N 1. Заявление о рассмотрении вопроса о назначении и выплате единовременной денежной выплаты членам семьи добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны в случае его гибели (смерти)

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
единовременной денежной выплаты
членам семьи добровольного пожарного
или работника добровольной пожарной охраны
в случае гибели (смерти) добровольного пожарного
или работника добровольной пожарной охраны,
наступившей в связи с привлечением их к участию
в тушении пожаров и проведению аварийно-спасательных работ,
либо их смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
либо заболевания, полученных ими при привлечении их к участию
в тушении пожаров и проведению аварийно-спасательных работ

Руководителю общественного объединения пожарной охраны

От ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________________

телефоны:

мобильный_______________________

домашний _______________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью)___________________________________________________

(указывается родственное отношение

____________________________________________________________________ _________

к погибшему (умершему),

____________________________________________________________________ _________

его фамилия, имя, отчество)

Выплату прошу произвести переводом на банковский счет __________________________

____________________________________________________________________ _________

(указываются номер лицевого счета, наименование банка,

____________________________________________________________________ _________

филиала, наименование населенного пункта)

____________________________________________________________________ _________

Одновременно сообщаю, что у ___________________имеются другие члены семьи,

(фамилия и инициалы)

проживающие по адресу: ______________________________________________________

(указываются дети погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _________

(указываются документы, определенные постановлением)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Дата _________________

Подпись заявителя ___________________

Подпись заявителя___________________________________________________ заверяю.