Приложение N 2. Справка о назначении единовременного пособия добровольному пожарному

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты
единовременного пособия
добровольным пожарным,
привлеченным к участию
в тушении пожаров и проведению
аварийно-спасательных работ,
в случае причинения им
телесных повреждений или иного вреда здоровью,
исключающих дальнейшую возможность
исполнять обязанности добровольного пожарного

Угловой штамп

Справка
о назначении единовременного пособия добровольному пожарному

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

привлеченный к участию в тушении пожара (ликвидации ЧС) в __________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается подразделение ДПО)

____________________________________________________________________ _____________

Получил травму (увечье) "____ " __________________ 20____ г.

при следующих обстоятельствах:____________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

____________________________________________________________________ _____________

по материалам служебной проверки либо органов

____________________________________________________________________ _____________

следствия (дознания), решения суда)

____________________________________________________________________ _____________

В результате чего _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес)

____________________________________________________________________ _____________

Установлена ______ группа инвалидности по заболеванию______________________________

____________________________________________________________________ _____________

В связи с чем ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

назначено единовременное пособие в размере __________ (______________________) рублей.

(сумма цифрами) (сумма прописью)

Приложение:

1. Заявление от ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Справка медицинского учреждения N _______ от ______________.

Руководитель (_________________________) (_________________________________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)