Приложение 3. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях"

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего (полного) общего образования, а также
дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях"

_________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (представителя заявителя)

фамилия ________________________

имя ____________________________

отчество ________________________

место регистрации:

город __________________________

улица __________________________

дом ________ корп. ______ кв._____

телефон ________________________

паспорт (или иной документ,

удостоверяющий личность):

серия __________ N _____________

выдан _________________________

__________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись

Дата "___" ______________ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должны быть указаны:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация: почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ____________ и действует до _____________.
(дата)	(дата)
Подпись ____________________