Приложение 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей)

Приложение 1
к правилам по назначению и выплате
единовременной материальной помощи семьям
при рождении третьего или последующих детей
в муниципальном образовании Алексинский район

Главе администрации муниципального образования Алексинский район

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________

паспорт: серия _______ N ___________ выдан

________________________________________

(кем и когда выдан)

Номер телефона _________________________

Заявление

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере _______________________ рублей в соответствии с решением Собрания представителей муниципального образования Алексинский район от 15.11.2012 N 14(48).3 "Об утверждении Положения о предоставлении единовременной материальной помощи семьям при рождении третьего или последующих детей в муниципальном образовании Алексинский район", в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей) _________________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. ребенка)

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет N _____________________________ в _______________________________________________________

(указать кредитную организацию)

"_____" _____________ 20 __ г. (подпись)

_________________

---------------------------------------

линия отрыва

-----------------------------------------------

Регистрационный номер заявления	Дата регистрации	Количество документов	Подпись специалиста