Приложение 4. Акт о завершенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в жилом доме

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений"

Форма Акта
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Акт
о завершенном переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения в жилом доме

г. ________________

"_____" ____________ 200_ г.

Адрес объекта:

____________________________ (ул./пер. и т.д.)

___________ (N дома)

_________ (N кор.)

_________ (N кв.)

	Помещение	________________________________________________________________
		(указать: жилое/нежилое)	(N подъезда - код)	(этаж)

Комиссия в составе представителей: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Установила:

1. Предъявлены к приемке следующие мероприятия (работы): __________________

(с указанием помещений,

____________________________________________________________________ _______

элементов, инженерных систем)

2. Ремонтно-строительные работы выполнены: ________________________________

(наименование и реквизиты производителя работ)

3. Проектная (исполнительная) документация разработана: ___________________

(наименование и реквизиты автора)

____________________________________ "____" __________ 200_ г.

4. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

начало работ "_______" ____________ 200___ г.;

окончание: "_______" 200 г.

5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке помещений

(элементов, инженерных систем) и ознакомления с проектной (исполнительной)

документацией установлено:

5.1. ______________________________________________________________________

(соответствует проекту / не соответствует - указать)

5.2. ______________________________________________________________________

(замечания надзорных органов (указать: устранены/не устранены))

решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы) выполненными в

соответствии с требованиями нормативных документов, действующих для жилых

домов.

Приложения к Акту:

1. Исполнительные чертежи: ________________________________________________

(проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Акты на скрытые работы _________________________________________________

(указать)

2. Акты приемки отдельных систем: _________________________________________

(указать)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Журнал ремонтно-строительных работ на _____________________ листах

Председатель комиссии:

______________________ (личная подпись)

(_________________________) (расшифровка подписи)

	Члены комиссии:	______________________	(_________________________)
		______________________	(_________________________)
		______________________	(_________________________)
		______________________	(_________________________)