Приложение 3. Заявление о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений"

Форма заявления
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

В ___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от _________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

____________________________________________________________________ ________

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

____________________________________________________________________ ________

более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

____________________________________________________________________ ________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу подтвердить завершение переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _______

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________ _______

дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Работу приемочной комиссии прошу провести в срок __________________________

Время, удобное для работы приемочной комиссии _____________________________

Прошу уведомить меня о времени работы комиссии по телефону ________________

либо по электронному адресу ___________________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись заявителя)

_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________ _______

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________________

Выдана расписка в получении документов

"______" _______________________ 200____ г. N ____________

Расписку получил

"______" _______________________ 200____ г. _________________________________________ (подпись заявителя)

_____________________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_____________________ (подпись)