Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ___________________________________________

наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

____________________________________________________________________ ________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

____________________________________________________________________ ________

и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

____________________________________________________________________ ________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________-____________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________ ________

дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Прошу разрешить ____________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________

права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ _________

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20___ г. по

"___" ______ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______ часов

в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _______ ______ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________________ на _________ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________________.

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

	"__" ______ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
	"__" ______ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
	"__" ______ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
	"__" ______ 20___ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200____ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________________

Выдана расписка в получении документов

"______" _______________________ 200____ г. N ____________

Расписку получил

"______" _______________________ 200____ г. _________________________________________ (подпись заявителя)

	____________________ (должность,
	_____________________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	_____________________ (подпись)