Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в установленном порядке жилого
помещения муниципального жилищного
фонда непригодным для проживания"

Акт
обследования помещения

N _____________________________________

___________________________ (дата)

____________________________________________________________________ ___________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и

улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________-________________

(кем назначена, наименование

федерального органа

____________________________________________________________________ ________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ___________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ _______

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________ _______

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для

юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ _______

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

____________________________________________________________________ _______

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
________________________ (подпись)		_________________________________________ (Ф.И.О.)

	Члены межведомственной комиссии:
________________________ (подпись)		_________________________________________ (Ф.И.О.)
________________________ (подпись)		_________________________________________ (Ф.И.О.)
________________________ (подпись)		_________________________________________ (Ф.И.О.)
________________________ (подпись)		_________________________________________ (Ф.И.О.)