Приложение N 3. заявление о предоставлении земельного участка в аренду (в безвозмездное пользование) для жилищного строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В администрацию

муниципального образования

Узловский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

(почтовый адрес, контактный телефон, адрес эл. почты)

заявление
о предоставлении земельного участка в аренду
(в безвозмездное пользование) для жилищного строительства

Прошу предоставить земельный участок в ____________(указать вид права) для ________,

разрешенное использование земельного участка: ________,

кадастровый номер земельного участка ____________,

площадь земельного участка ________,

местоположение земельного участка ___________

Основание для предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

	___________________________	________________/____________
	(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/____________

(подпись заявителя)

В администрацию

муниципального образования

Узловский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

от _____________________________________

(наименование юридического лица)

юридический адрес:

_____________________________________

телефон _____________________________

ИНН_________________________________

ОГРН_______________________________