Приложение 3. Разрешение на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных грузов по маршрутам,проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Щекинский район

Приложение 3
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения в
границах муниципального образования Щекинский район"

Разрешение N ______
на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения в границах
муниципального образования Щекинский район

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ______________________

Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с_________ по____________________

по маршруту: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Категория груза __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___ т, в т.ч.: масса тягача ____ т, масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси _____________________, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Особые условия движения__________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Разрешение выдано _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(Наименование организации)

 (должность)

__________________________________ (Фамилия, И.О.)	___________________________________ (Подпись) М.П.
"___"____________20__г.