Приложение 2. Анкета - заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация информационного обеспечения
граждан, органов государственной власти,
местного самоуправления, организаций и
общественных объединений на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов"

Срок исполнения			Входящий N________
"______" ____________________201 г.

Анкета - заявление

В архивный отдел администрации Щекинского района от

__________________________________________________________________

(указать Фамилию, Имя, Отчество полностью)

Проживающего ________________________________________________

__________________________________________________________________

указать адрес по паспорту

Год рождения ____________

Паспорт серия______ N ________ от "____" __________ Кем выдан _______

__________________________________________________________________

Прошу выдать справку о (указать тематику запрашиваемой информации)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

"__" ______________20_ г.
Указать число месяц год				подпись