Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение районного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку выдачи справки (ее дубликата)
о праве на получение районного
материнского (семейного) капитала

Наименование органа, с которым администрацией муниципального образования Киреевский район заключено соглашение о взаимодействии по выплате районного материнского (семейного) капитала

Заявление
о выдаче справки на получение районного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая

была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

__________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2.Пол ___________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3.Дата рождения ________________________________________________

(число, месяц, год)

4.Место рождения ________________________________________________

__________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5.Документ, удостоверяющий личность ____________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) _________________________________________________________

8. Адрес места жительства ______________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия

__________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N  п/п	Фамилия, имя,  отчество	Пол	Реквизиты  свидетельства  о рождении	Число,  месяц, год  рождения	Место  рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение районного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Районный материнский (семейный) капитал ранее

____________________________________________________________________ ____,

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

__________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден).

Согласен ___ (да/нет) на обработку, уточнение и передачу моих

персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________

____________ (дата)

______________________ (подпись заявителя)

_______________________

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________ зарегистрированы

_________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

________________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________________

______________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

________________________ (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)