Приложение. Опросный лист о качестве предоставляемых муниципальных услуг по результатам рассмотрения обращения гражданина

Приложение
к порядку представления и анализа
информации о качестве предоставляемых
муниципальных услуг по результатам
рассмотрения обращений граждан

Образец бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве предоставляемых муниципальных услуг
по результатам рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения _____________________

(номер обращения)

дата регистрации обращения ______.____________. 20_____

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения,

то заполните, пожалуйста, следующие данные:

Должностное лицо __________________________________________________________

(фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

оказало муниципальную услугу гражданину

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. гражданина)

проживающему по адресу

____________________________________________________________________ ______,

(почтовый адрес и телефон гражданина)

____________________________________________________________________ ______.

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(комментарий)

Спасибо, что заполнили опросный лист!