Приложение N 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

В комитет образования администрации МО Узловский район

Рег. номер

Дата внесения в реестр

СОЛ

(либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

ЗОЛ

Ф.И.О. заявителя

(полностью)

,

зарегистрированного(-ой) по адресу:

,

Паспорт серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Контактные телефоны: моб.

дом.

раб.

e-mail:

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу

выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное

время по профилю заболевания

месторасположение и название санатория:

выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

месторасположение и название лагеря:

зачислить ребенка в лагерь с дневным пребыванием детей

зачислить ребенка в группу для участия в многодневном походе (палаточном лагере)

по маршруту

на

календарных дней с

по

.

Льготная оплата (требуется/не требуется)

(необходимо отметить "галочкой" нужные варианты и заполнить соответствующие строки)

В период школьных каникул с

по

20

/20

учебного года на

смену

моему ребенку

(ФИО ребенка полностью)

дата рождения

,

учащемуся

класса

школы,

зарегистрированному по адресу:

,

свидетельство о рождении/паспорт

(серия, номер, кем и когда выданы)

Сведения о родителях (для выделения путевки):

Мать

(ФИО, место работы)

Отец

(ФИО, место работы)

Дополнительные сведения

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Дополнительные сведения:

категория семьи (отметить нужное)

- полная

- многодетная

- погибших военнослужащих и работников внутренних дел

- неполная

- малообеспеченная

- ликвидатора аварии на ЧАЭС

- опекунская

- воспитывающая ребенка-инвалида

- военнослужащих, выполнявших долг на Северном Кавказе

- приемная

- беженцев и вынужденных переселенцев

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу(нужное подчеркнуть).:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу(нужное подчеркнуть).:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

				/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)