Приложение 5. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Алексина

Приложение 5
к Правилам
санитарного содержания,
благоустройства и озеленения
территории муниципального образования
город Алексин Алексинского района

Администрация города алексина

Заявка
на получение ордера (разрешения)
на производство работ на территории г. Алексина

г. Алексин Алексинского района

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

тел. ______________________________________

ИНН ______________________________________

расчетный счет ____________________________

Банк _____________________________________

БИК ______________________________________

кор. счет __________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________, дата рождения "___" _______ 19__ г.

домашний адрес ___________________________________________________________,

тел. _____________________________________

Паспорт: серия ________ N ________________,

дата выдачи ______________________________

кем выдан, когда __________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия _______________________________ N ______________________________,

дата выдачи _________, кем выдано _____________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

адрес

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Микрорайон

____________________________________________________________________ _______

Проект N ____________________ разработан ______________________________

____________________________________________________________________ _______

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вид работ:

____________________________________________________________________ _______

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ _______

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _____________ кв. м; газон _____________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 200__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 200__ г. ________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

Адрес

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________ тел. _________________________

Лицензия N __________ от _______ действительна до _________________