Приложение 4. Акт технического освидетельствования аварийного объекта

Приложение 4
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Венев Веневского района
от 24. декабря 2010 г. N 219

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта

Дата _________ Место аварии _______________________________________________

Комиссия, утвержденная ___________________________________________________,

(нормативный акт об утверждении, наименование,

дата, N документа)

в составе: председателя __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта.

При обследовании места аварии, произошедшей

на: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п., количество пострадавших и другие данные,

характеризующие аварию: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации производственного и технологического процессов и другие данные, определяющие состояние объекта): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов,

конструкций, рабочие режимы оборудования и др.): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________ Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации, с указанием потребности материально-технических средств и сроков их выполнения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Предполагаемые причины аварии (с указанием выявленных конструктивных недостатков, недостатков средств обеспечения безопасности, несовершенство технологии или ее нарушение, низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и т.д.): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________

Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических последствий и т.д.): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________

Председатель комиссии	________________	________________ (подпись)
Члены комиссии	________________	________________ (подпись)
	________________	________________ (подпись)
	________________	________________ (подпись)
	________________	________________ (подпись)