Приложение 2. Заявление о выдаче сведений и копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача сведений и копий документов из
информационной системы
обеспечения градостроительной
деятельности"

Образец заявления

Главе администрации МО город Новомосковск Ф.И.О. от ______________________________________ ________________________________________ ________________________________________(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные: серия номер, кем и когда выдан) Адрес Заявителя: ________________________ ________________________________________ ________________________________________(адрес - место нахождения юр. лица; место регистрации физического лица и место фактического проживания) тел. домашний: __________________________ тел. мобильный: _________________________ Иные сведения о Заявителе: _______________ ________________________________________ ________________________________________(для юр. лиц и индивидуальных предпринимателей: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ОКВЭД, ИНН, реестровый номер; для физ. лиц - ИНН при наличии)

Заявление
о выдаче сведений и копий документов
из информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности

	Прошу предоставить:
		сведения из следующих разделов ИСОГД:
		копии следующих документов ИСОГД:
		сведения из ИСОГД о территории, ограниченной следующими ориентирами:
	(описание границ испрашиваемой территории либо ситуационная схема)
		сведения о земельном участке с КN _________________________________,
	расположенном по адресу:_____________________________________________ ____________________________________________________________________ (адрес или местоположение объектов недвижимости)
		сведения о здании, строении, сооружении КN _________________________,
	расположенном по адресу:_____________________________________________ ____________________________________________________________________ (адрес или местоположение объектов недвижимости)
	Форма предоставления сведений:
		на бумажном носителе
		на электронном носителе
	Способ получения (доставки) сведений:
		лично
		уполномоченным лицом;
		почтовым отправлением.
	Приложения:
	____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (ситуационная схема территории (объекта), магнитный или оптический электронный носитель, документ, подтверждающий внесение платы за сведения, документы информационной системы обеспечения градостроительной деятельности )
	_____________ (подпись)		_____________________(Ф.И.О.)	_________________ (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением Муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления Муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________/____________

(подпись Заявителя)